中华人民共和国
进出境动物指定隔离检疫场使用申请表
一、申请单位
名称:
本表所填内容真实。保证严格遵守进境动物隔离检疫的有关规定,特此声明。
法人签字盖章:
申请日期: 年 月 日
地址:
邮编:
法人代码:
联系人:
电话:
传真:
二、隔离检疫场基本情况
法人:
容量:
本隔离检疫场上批动物隔离检疫情况
动物名称:
输出(入)国家或地区:
数量:
隔离起止时间:
使用单位:
三、申请隔离检疫的动物情况
品种:
产地:
进(出)境时间:
进(出)境口岸:
目的地:
用途:
运输路线及方式:
四、审批意见(以下由审批机关填写)
初审意见:
签字盖章:
日期: 年 月 日
审批意见:
经办: 审核: 签发:
经办日期: 年 月 日
中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局印制